守真書齋

守真書齋07.11.2009元始道長

富春江邊有很多中醫館，外觀設計古樸，裡面裝飾優雅，形成江濱一道別致的風景線。這些名醫館裡的醫生，大部分是館主去各地民間挖掘過來的高人，他們有的擅長脈診，有的活用針刀，有的憑驗方一張專治一病，都有一技之長在手，療效在當地非常顯著，到了杭州這樣的大城市自然很快就立定腳跟。

原本來富陽閉關的初衷就是一心啃讀經典，週末出遊實屬可有可無之事，下定決心要共同研究，自然是拍手稱快，求之不得。

以經注經是學習傷寒論最好的方法。因為既然張仲景在傷寒論‧序說自己是勤求古訓，博采眾方，撰用素問九卷、八十一難、陰陽大論，胎臚藥錄，並平脈辨證，為傷寒雜病論，合十六卷。那對於此書的理解就應該用這些撰用過的經典去旁參才對，何必捨近求遠，去看從古到今幾百家的注解，繞來繞去呢。

例如，傷寒論以六經為綱統攝人體諸病，但六經到底是什麼東西，自古以來莫衷一是。在醫學衷中參西錄‧傷寒論講義裡有六經但言足經，即已概括手經云云，無形當中已經把六經的概念局限，在了經絡分佈裡，這代表了很大一部分歷代醫家的看法。但用經絡學說來解釋六經病證會出現很多與經絡巡行不一致的矛盾。等到近代惲鐵樵，張山雷等中西匯通學派崛起時，則乾脆認為，內經裡提出的經絡和傷寒論所提出的六經概念，根本不現實存在，只是疾病發生過程中，一系列病理反應集合，這些病理反應剛好出現在了一條線上，那麼就把它命名為某經之病。現代經方大師，折衷了一下，他說傷寒六經和內經的臟腑經絡以及氣化六經是兩個不同的體系，各不相干，各不矛盾。又有人想從五運六氣的角度去解釋六經，逐漸脫離人體生理病理基礎，越講越玄…

我很少看現代人的書，對他們的理論並沒有好好研究，所以不敢妄加評論，但我認為如果以經注經用黃帝內經的基礎理論去認識傷寒六經，反而不那麼難理解。

其實在素問‧陰陽離合論，靈樞‧根結篇和甲乙經‧經脈根結都有提到過太陽為開，陽明為闔，少陽為樞；太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞。

如果把敷布陽氣謂之開，受持陽氣謂之闔，轉輸陽氣謂之樞；敷布元陰謂之開，受納陰氣謂之闔，轉輸陰氣謂之樞，那麼可以把六經實際可理解為，人體多個臟腑功能的協同作用下，氣血精液蒸騰氣化而達到的幾種諧狀態，為了保持人體氣化功能的這種穩態，其實是需要整個人體的所有循環系統同時參與的。

太陽號稱六經之藩蘺，為三陽之表，氣化主上行外達，敷布陽氣於外；肺主宣發敷布精微，脾為胃行其津液，運化轉輸精微，則津液的布達均為太陰所司，故太陽、太陰主開。

胃與大腸氣化均主內行下達，心包為神明之守護，肝藏陰血，故陽明、厥陰主闔。

少陽能使陽氣出於表裡之間，調節內外陽氣之盛衰，樞轉表裡之氣；少陰心腎為水火之髒，心主血脈外達，腎主水主納氣，水火上下交通互濟，故少陽、少陰主樞。

三陽的開闔樞分別與三陰的開闔樞為陰陽表裡關係。太陽、太陰皆屬開，太陽偏重布氣，太陰則側重運化水液；陽明、厥陰皆屬闔，陽明主受納通降，厥陰司陰血潛藏；少陽、少陰皆屬樞，少陽偏於樞氣，少陰偏於樞血，它們在功能上協調呼應，一方發生失常時易導致向另一方的傳變，互為病理因果關係。

六經一定是以人體臟腑經絡為物質基礎的，但它呈現出來的是一種整體的氣化功能狀態。因此傷寒論裡的六經病實際上也是一種氣化功能障礙病。氣化功能失調可以導致多個臟腑功能紊亂，所以六經病的提綱都含有許多症狀，當然也就包括了跟六經同名的經絡和臟腑的症狀，也包括不與其同名的經腑的症狀。

如太陽、太陰的關係不僅體現在氣與水液的關係，而且肺司衛氣主皮毛，太陽主表，在功能上具有協同性；在病機上可相互傳變，太陽受邪會導致水液輸布異常，如風水氾濫型水腫；水液輸布異常亦會阻礙太陽經氣的運行，如傷寒論28條之頭項強痛，翕翕發熱，其原因在於氣化不利、水邪內停。

這麼去理解六經，我想就不會陷入很多純理論的自相矛盾之中。

當然，整本傷寒論都是在講如何通過辨脈與證從而給予最準確的治療，真正吃透脈，證的含義才是學習傷寒論的核心。前後對比，以仲景之文，解仲景之意，仍然是我們學習的有效方法。

一次，我們突然發現，傷寒論裡有關小便不利的條文很多，大概有30多條，但真正作為主證而予方治療的只有豬苓湯證和五苓散證，其餘只是作為兼證出現。這引起了我們的重視，因為一個證如果六經病皆見，那麼只有吃透它背後的病理病機，才能在臨床上起到參考意義。

於是我和亮哥分別行動，他負責把對六經病有關小便不利的條文做一個梳理，從而達到橫向比較，而我則從內經尋找解釋小便代謝的病理生理機制。

亮哥做了一個很好的歸納：

如太陽篇第20條：太陽病發汗，遂漏不止，其人惡風小便難，四肢微急難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。總結其小便不利之證，乃一面因陽虛不能化氣，一面因津液受傷化源不足所致。

第28條：服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發熱無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術湯主之。總結其小便不利乃因脾陽不運，運化失職，水飲內停，故用解表兼以徤脾利水之法治之，以桂枝去桂加茯苓白術湯。

第40條：傷寒表不解，心下有水氣，幹嘔發熱而咳，或渴或利或噎或小便不利，少腹滿，或喘者，小青龍湯主之。總結其小便不利乃或然證，是水飲蓄于下焦，氣化不行所致，必見少腹滿。宜外散寒邪，內蠲水飲。

第71條：太陽病發汗後，大汗出胃中幹，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利微熱消渴者，五苓散主之。總結此處之小便不利乃表邪不解，隨經入腑，影響膀胱氣化，邪與水互結于下焦而形成蓄水證。必有煩渴，不安，表寒之證，少腹滿而小便不利。治當以五苓散化氣行水，兼以解表。

而陽明篇第204，205，，211，238，261，138條之小便不利乃由於陽明病誤治後邪熱入裡，脾不能運濕,邪熱與濕相合，濕熱阻滯三焦氣機而發黃、小便不利。治宜利小便，使邪從小便驅除，退黃逐熱，用茵陳蒿湯。

後面少陽，太陰，少陰，厥陰各篇中有關小便不利的條文亮哥也都有梳理。

我則從內經中找到小便代謝的相關原理。

在靈蘭秘典論裡講「膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。」小便儲藏於膀胱，要達到出的目有賴氣化，然而這氣化卻不僅僅指膀胱的氣化功能。因為經脈別論說：「飲入于胃，遊溢精氣，上輸於脾，脾氣散精，上歸於肺，通調水道，下輸膀胱…」可以看到，膀胱中的津液其實也是來自飲食水穀，且需要依賴太陰脾土敷布升發之功能，幫它翻過一座山頭，由雲變雨，再隨肺氣灑陳下注。如果肺氣失宣，脾氣失運，津液是不會出的。

膀胱的不利或不約，既關乎太陽膀胱經腑的氣機狀態，也關乎太陰肺經腑的氣機功能。當然也受到三焦通道是否通常，肝主疏泄是否正常等諸多因素的影響。

因此，傷寒論‧辨太陽病脈證並治篇第40條不僅有，「傷寒表不解，心下有水氣，幹嘔發熱而咳，或渴或利或噎或小便不利，少腹滿，或喘者，小青龍湯主之。」可用小青龍湯提壺揭蓋，啟上閘，化肺氣，宣上即利下。

金匱‧肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治還有「肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數，所以然者，以上虛不能制下故也，此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草乾薑湯以溫之」的條文，這是小便不利的反面，溫上也能制下。

通過橫向對比，用大論前後原文對每一個症狀加以鑒別；縱向深入，從內經原文中尋找病證背後的生理原理，我和亮哥把傷寒論的所有症狀都梳理了一邊，基本達到了一個較為熟悉的程度。

還有就是對於傷寒脈法的把握。

醫聖把大、浮、數、動、滑五脈，比之平脈有餘，名為陽脈。沉、澀、弱、弦、微五脈，比之平脈不足，故名為陰脈。但卻從不講什麼脈主什麼病，因為脈相只有結合病證才有意義，同一種脈在大論中不同的條文裡都有出現，結合彼時的病情，含義都不同。

如有關脈促的條文，第21條：太陽病下之後，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。

這裡的促脈所表示的是一種胸陽受挫，宗氣不振，心脈失和，的情景，脈促反應人體心陽欲振而不能，並伴隨胸滿悶，桂枝湯裡和營緩血的芍藥也去掉了。

第34條：太陽病桂枝證，醫反下之，利遂不止。脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。

這裡的脈促表示表邪經誤下後內陷因而下利不止，但人體自身的正氣尚足，在這種病理條件下的選擇仍然是奮力外抗，喘而汗出就是證明，熱邪鬱沖，故而喘，熱欲外透，故汗出。因此從這裡的促脈，應當看出人體自身機能渴望透邪外散的局面，表證仍正，用葛芩連湯清少陽之熱邪，升陽明之津液，下利治好後，仍可以從太陽來治。

第140條：太陽病下之，其脈促不結胸者，此為欲解也；脈浮者必結胸，脈緊者必咽痛；脈弦者必兩脅拘急；脈細數者頭痛未止；脈沉緊者必欲嘔，脈沉滑者協熱利；脈浮滑者必下血。

這裡的脈促，不伴隨仍和不良症狀，說明正氣不虛，是一種代償性的生理反應，過一會兒就好了，不需要治療。

第349條：傷寒脈促，手足厥逆，可灸之。

手足厥逆但脈不沉細而遲，反而促，這說明人體的陽氣應該是內郁不能外達。

又如有關脈澀的條文，第48條：設面色緣緣正赤者，陽氣怫鬱在表，當解之熏之。若發汗不徹，不足言，陽氣怫鬱不得越，當汗不汗，其人躁煩，不知痛處，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短氣但坐，以汗出不徹故也，更發汗則愈。何以知汗出不徹？以脈澀故知也。

這裡以脈澀表示陽氣拂鬱，所以身癢是由發汗不暢所致，可以再以發汗調和營衛。

第100條：傷寒，陽脈澀陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯，不差者，小柴胡湯主之。

這裡的陰脈弦，說明裡寒，陽脈澀說明血痹於體表之腹膜，所以用小建中湯溫中和營；但脈浮取而澀，沉取而弦，也有可能是中焦氣虛，導致三焦氣滯，木土不和，從而腹痛，所以小建中湯服用後不行，可再用小柴胡湯，從少陽的角度切入治療。

第174條：傷寒八九日，風濕相摶，身體疼煩不能自轉側，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之，若其人大便硬小便自利者，去桂加白術湯主之。

這裡的脈澀是與浮虛脈結合出現的，且身體疼痛不能轉側，顯然對應的應該是風濕痹阻經絡關節的病機。

第212條：傷寒，若吐若下後，不解，不大便五六日，上至十餘日，日晡所發潮熱，不惡寒，獨語如見鬼狀。若劇者，發則不識人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視，脈弦者生，澀者死，微者，但發熱譫語者，大承氣湯主之。若一服利，則止後服。

仲景在這句條文裡，要告訴我們，脈澀出現在陽明證神昏譫語的情況下，就已經無力回天了，因為脈弦說明腸有燥屎，但脈管裡至少血液充盈，津液不虧，正氣不弱，可急下存陰，邪去正安。但脈澀，說明陽明裡熱已經津傷到脈管癟澀的程度，陰傷而陽失生化之源，即便是急下，無陰可存，反而更傷正氣。

第247條：趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數。浮澀相摶，大便則硬，其脾為約。麻子仁丸主之。

趺陽脈浮而澀為什麼會小便數呢，因為脾主運化，散佈津液，為胃熱所約束，不能濡潤腸道，津液就熱盛而偏泄於膀胱。所以這裡的脈澀與趺陽脈之浮，傳遞的是脾胃之間，因熱盛而津液分佈失調的情況。

通過這種前後文相互對照鑒別學習的方法，既能較為真實的吃准仲景本意，也讓我和亮哥對傷寒論啃的比較熟悉。我們發現，脈相所要傳遞的是人體正氣之盛衰和邪氣之進退，結合病症病機與病情進展去理解，可以說仲景脈法，非常樸實，一點也不玄乎。

那段時間，我和亮哥幾乎每兩天都要過一遍傷寒論原文，一句一句讀，然後各自闡發對經文的理解，有不一致的地方就會仔細討論，不能想當然的敷衍，只能從傷寒論原文其他地方找佐證，或者內經中尋找答案。

幾個月下來，我和亮哥對經方以及經方的脈證治諸要算是摸的比較熟悉了，勉強稱得上是入了個岐黃醫道的大門吧。