半夏瀉心湯方證解釋

半夏瀉心湯方證解釋06.24.2021元始道長

別名：瀉心湯(備急千金要方卷l0)。

組成：半夏(12g)黃芩  乾薑 人參各三兩(各9g)黃連一兩(3g)大棗12枚  甘草三兩(9g)

用法：上七味，以水一斗，煮取六升，去渣，再煮，取三升，日三服。

功用：寒熱平調，消痞散結。

主治：胃氣不和之痞證。心下痞，但滿而不痛，或嘔吐，腸鳴下利，舌苔膩而微黃。

病機分析：所治痞證，原係小柴胡湯誤下，傷及中陽，陽虛則寒，邪熱乘虛而人，以致寒熱錯雜，虛實相兼，邪聚於中焦，遂感局部堵塞不舒，而成痞硬，因邪屬無形，故滿而不痛；脾胃失和，升降失常，則見嘔吐，腸鳴下利；苔膩而微黃，屑胃氣不和之征。

配伍意義：適應證的病機甚為複雜，既有寒熱錯雜，又虛實相兼，以致中焦不和，升降失常。儘管如此，實以邪熱內陷為主，故方宜選黃連為君，該藥苦降寒清，以瀉內陷之熱邪，病因既除，胃氣自和。

恰如本草正義卷2所謂 黃連大苦大寒，苦燥濕，寒勝熱，能泄降一切有餘之濕火，而心、脾、肝、腎之熱，膽、胃、大小腸之火，無不治之。上以清風火之目病，中以平肝胃之嘔吐，下以通腹痛之滯下，皆燥濕清熱之效也。黃芩性能近似黃連，增強其寒清苦降之功。

本草圖經卷6曾曰：「張仲景治傷寒心下痞滿，瀉心湯四方皆用黃芩，以其主清熱，利小腸故也」，是為臣藥。半夏、乾薑均為辛開之物，合用能散結消痞，其中半夏味苦，又降逆止嘔，與黃連相伍，和胃之效尤佳。醫學啟源卷下謂：「大和胃氣，除胃寒，進飲食。」張壽頤亦曰：「半夏味辛，辛能泄散，…辛以開泄其堅滿，而滑能降達逆氣也」(本草正義卷7)。夏、薑性皆溫熱，又能散寒。傷寒來蘇集‧傷寒附翼卷上云：「生薑能散水氣，乾薑善散寒氣，凡嘔後痞硬，是上焦津液已乾，寒氣留滯可知，故去生薑而倍乾薑。」兩味亦為臣藥。更用人參、大棗、甘草補中益氣，以調養下後損傷之胃氣，另外，既可防芩、連之苦寒傷陽，又防夏、薑之辛熱傷陰，共為佐藥。而甘草尚能調和諸藥，可兼使藥之用。

綜觀全方，連、芩苦寒降泄清熱，夏、薑辛溫開結散寒，參、棗、草甘溫益氣補虛。諸藥合用，將聚於心下之邪氣橫疏縱暢中運，則痞滿易消，清升濁降，則吐瀉自止。另外，連、芩、夏味苦，還可燥濕，若胃有濕熱或痰濕者，亦甚合適。總之，寒熱並用，苦降辛開，補瀉兼施為本方的配伍特點。

臨床運用：

1.證治要點，本方用治中氣虛弱，寒熱錯雜，升降失常，而致腸胃不和者。以心下痞滿，嘔吐瀉利，苔膩微黃為證治要點。

2.加減法：熱多寒少以芩、連為主，寒多熱少重用乾薑，濁飲上泛重用半夏，寒熱相等宜辛苦並行；若痞證嘔甚而中氣不虛，或舌苔厚膩者，可去人參、大棗，加枳實、生薑以理氣止嘔。

3.現代常用本方治療急性和慢性胃炎、胃及十二指腸潰瘍、慢性腸炎、神經性嘔吐、消化不良、慢性肝炎、早期肝硬化、口腔粘膜潰瘍等，屬寒熱錯雜腸胃不和者。

使用注意：本方適用於寒熱錯雜之痞證。若痞為氣滯或食積等原因所致者，不宜使用本方。

源流發展：本方首載於傷寒論第149條，實由小柴胡湯去柴胡、生薑，加黃連、乾薑而成。因君藥已換，故方名、主治亦隨之而變，可見其源於小柴胡湯。

在主治方面，傷寒論謂：「傷寒五、六日，嘔而發熱，柴胡湯證具，而以他藥下之，心下但滿而不痛者，此為痞。」金匱要略又補充曰：「嘔而腸鳴，心下痞者。」

後世醫家的記載更為詳細而具體。諸如外台秘要卷2引刪繁方：「上焦虛寒，腸鳴下利，心下痞堅」；備急千金要方卷40：「老小下利，水穀不化，腸中雷鳴，心下痞滿，乾嘔不安；三因極一病證方論卷8：「心實熱，心下痞滿，身黃發熱，乾嘔不安，溺溲不利，水穀不消，欲吐不吐，煩悶喘息。」

類聚方廣義：「痢疾腹痛，嘔而心下痞硬，或便膿血，及飲湯藥後，下腹部每漉漉有聲而泄者；症瘕積聚，痛浸心胸，心下痞硬，噁心嘔吐，腸鳴下利者。」

關於本方的組成變化，傷寒論中即有數首衍化方，適應證亦有所擴展。157條的生薑瀉心湯，係該方減乾薑量加生薑以散水氣，用於「傷寒汗出解之後，胃中不和，心下痞硬，乾噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者。」

158條的甘草瀉心湯為本方加重甘草用量，增強益氣之力，又能緩中，主治「傷寒中風，醫反下之，其人下利數十行，穀不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，乾嘔，心煩不得安。」

173條的黃連湯，即本方去黃芩加桂枝，減清熱之功，增溫散作用，主治傷寒，胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者。」

其後，蘭室秘藏卷上之枳實消痞丸，係本方去黃芩、大棗，加枳實、厚朴、白術、茯苓、麥芽曲，功能開胃進食，主治心下虛痞，惡食懶倦，右關脈弦等。可見，在組成變化的同時，適應證亦有所拓寬。

疑難闡釋：

1.關於半夏瀉心湯的瀉心與所治心下痞滿的心下，這裡的心，是指脾胃而言，並非所謂解剖學上的心。對瀉心的理解，李時珍曾曰：「瀉心湯也，亦瀉脾胃之濕盛，非瀉心也」；「胃之上脘在於心，故曰瀉心，實瀉脾也。」李疇人亦曰：「名曰瀉心，實瀉胃中寒熱不和之邪耳」(醫方概要)。而對心下的解釋，錢天來認為：「心下者，心之下，中脘之上，胃之上脘也，胃居或曰心下也。」今人李克紹教授亦謂：「心下…單指的胃，或胃周圍。」

2.關於對痞證的理解：所謂痞，即阻塞不通之意。吳昆解釋曰：「以既傷之中氣而邪乘之，則不能升清降濁，痞塞於中，如天之不交而成痞，故曰痞。」陳蔚亦明確指出：「但滿而不痛者為痞，痞者，否也，天氣不降，地氣不升之義也。」即上下失之交泰之謂。因其病因為無形之邪所致，所以「但滿而不痛」，又稱虛痞。

3.關於本方病機寒熱互結之說：有關半夏瀉心湯的病機分析，方劑學教材二版、五版、六版均提到寒熱互結是其發病原因之一。現今，有的醫家對此提出質疑。其中王琦等認為：「半夏瀉心湯所治的心下痞硬，其病理是寒熱互結嗎？因為乾薑辛熱，黃連苦寒，半夏瀉心湯中薑、連合用主治心下痞硬，因此有的注家就把半夏瀉心湯證心下痞硬的病理，說成是寒熱互結。

4.關於方中君藥的認識：

一是成無己等主張以黃連為君藥。他說：「痞者，留邪在心下，故治痞曰瀉心湯，黃連味苦寒，黃芩味苦寒，內經曰，苦先人心，以苦泄之。瀉心者，必以苦為主，是以黃連為君」；

二是柯琴等認為以半夏為君藥。他說：「此痞本於嘔，故君以半夏，…」(傷寒來蘇集‧傷寒附翼卷上)。或因以半夏命名，方劑學六版教材亦持這種觀點。有的則採取回避態度，如方劑學二、五版教材。今以兩種意見而論，當先從原文分析其病因、病機。「傷寒五、六日，嘔而發熱者，柴胡湯證俱，而以他藥下之，若心下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。」於此可知，痞證為邪在半表半裡時，誤用下法，虛其中氣，外邪乘虛內陷所致。醫宗金鑒‧訂正傷寒論注卷2曰：「如係虛熱而嘔之痞，則宜半夏瀉心湯。」此處的虛熱，乃與結胸證相對而言。痞證是無形之熱痞結心下，並無痰水互結，故不可用大陷胸湯之峻攻，而是遵熱者寒之的原則，選用苦寒之黃連為君以泄熱消痞，說明苦降是方中的主要方面。其次，從五瀉心湯綜合分析，諸方皆用黃連、黃芩以泄熱除痞，其餘根據病情之變化，或合大黃(大黃黃連瀉心湯)以清泄實熱之痞；或再加附子(附子瀉心湯)以治兼有表陽虛之痞證；也有配伍半夏、生薑、乾薑、人參、甘草、大棗(半夏、生薑、甘草瀉心湯)同用以治寒熱錯雜、虛實相兼之痞證，因此遂有五方之異。其中芩、連的苦寒泄熱，是其共性，所以柯琴說：「瀉心者，必以芩、連。」

5.本方既治痞滿，方中為何選用甘溫壅滯之人參、大棗、甘草？這應從半夏瀉心湯的病機談起。該方所治的心下痞滿，乃是寒熱錯雜、虛實相兼所致，可見中虛不運也是致痞的原因之一。而參、棗、草三味功能補中益氣，脾氣健旺，則運化之力自複，不但無增滿之虞，而且尚有助於除滿消痞，表現塞因塞用的反治法，充分反映仲景治病用藥的辨證思路。

方論選錄：

1.成無己：「凡陷胸湯，攻結也；瀉心湯，攻痞也。氣結而不散，壅而不通為結胸，陷胸湯為直達之劑。塞而不通，否而不分為痞，瀉心湯為分解之劑。所以謂之瀉心者，謂瀉心下之邪也。痞與結胸有高下焉。結胸者，邪結在胸中，故治結胸曰陷胸湯。痞者，留邪在心下，故治痞曰瀉心湯。黃連味苦寒，黃芩味苦寒，內經曰：苦先人心，以苦泄之。瀉心者，必以苦為主，是以黃連為君，黃芩為臣，以降陽而升陰也。半夏味辛溫，乾薑味辛熱，內經曰：辛走氣，辛以散之。散痞者必以辛為助，故以半夏、乾薑為佐，以分陰而行陽也。甘草味甘平，大棗味甘溫，人參味甘溫。陰陽不交曰痞，上下不通為滿。欲通上下，交陰陽，必和其中。所謂中者，脾胃是也。脾不足者，以甘補之，故用人參、甘草、大棗為使，以補脾而和中。中氣得和，上下得通，陰陽得位，水升火降；則痞消熱已，而大汗解矣。

2.許宏：「病在半表半裡，本屬柴胡湯，反以他藥下之，虛其脾胃，邪氣所歸，故結於心下，重者成結胸，心下滿而硬痛也；輕者為痞，滿而不痛也。若此痞結不散，故以黃連為君，苦人心以泄之。黃芩為臣，降陽而升陰也。半夏、乾薑之辛溫為使，辛能散其結也。人參、甘草、大棗之甘，以緩其中，而益其脾胃之不足，使氣得平，上下升降，陰陽得和，其邪之留結者，散而已矣。經曰：辛人肺而散氣，苦人心而泄熱，甘以緩之。三者是已。」

3.徐彬：「嘔本屬熱，然而腸鳴則下寒，而虛痞者陰邪搏飲結於心下，即傷寒論所謂胃中不和，腹中雷鳴也。故主半夏瀉心湯，用參、甘、棗以補中，乾薑以溫胃泄滿，半夏以開痰飲，而以芩、連清熱，且苦寒亦能泄滿也。

4.柯琴：「蓋瀉心湯方，即小柴胡去柴胡加黃連乾薑湯也。不往來寒熱，是無半表證，故不用柴胡。痞困寒熱之氣互結而成，用黃連、乾薑之大寒大熱者，為之兩解，且取其苦先人心，辛以散邪耳。此痞本於嘔，故君以半夏。生薑能散水氣，乾薑善散寒氣，凡嘔後痞硬，是上焦津液已乾，寒氣留滯可知，故去生薑而倍乾薑。痞本於心火內鬱，故仍用黃芩佐黃連以瀉心也。乾薑助半夏之辛，黃芩協黃連之苦，痞硬自散。用參、甘、大棗者，調既傷之脾胃，且以壯少陽之樞也。」

5.錢潢：「半夏辛而散痞，滑能利膈，故以之為君。半夏之滑，見小陷胸湯方論中。乾薑溫中，除陰氣而蠲痞，人參、炙甘草大補中氣，以益誤下之虛，三者補則氣旺，熱則流通，故以之為臣。黃芩、黃連，即前甘草瀉心湯中之熱因寒用，苦以開之之義，故黃連亦僅用三倍之一，以為之反佐。大棗和中濡潤，以為傾否之助云。」

6.尤怡：「痞者，滿而不實之謂。夫！客邪內陷，既不可從汗泄，而滿而不實，又不可從下奪，唯半夏、乾薑之辛能散其結，黃連、黃芩之苦能泄其滿。而其所以泄與散者，雖藥之能，而實胃氣之使也。用參、草、棗者，以下後中虛，故以之益氣，而助其藥之能也。」

驗案舉例：

1.嚴重失眠症

傷寒解惑論：某女，年約六旬，山東大學幹部家屬。1970年春，失眠症復發，屢治不愈，日漸嚴重，竟至煩躁不食，晝夜不眠，每日只得服安眠藥片，才能勉強略睡一時。按其脈澀而不流利，舌苔黃厚粘膩，顯係內蘊濕熱。因問其胃脘滿悶否？答曰：非常滿悶。並云大便數日未行，腹部並無脹痛，我認為這就是「胃不和則臥不安」，要使安眠，先要和胃。

處方：半夏瀉心湯原方加枳實。

傍晚服下，當晚就酣睡一整夜，滿悶煩躁都大見好轉。接著又服幾劑，終至食欲恢復，大便暢行，一切基本正常。

2.梅核氣

金匱方百家醫案評議：某女，40歲。初診：1972年5月8日。今春以來，感咽嗌間如有物梗阻狀，心下痞滿，不思飲食，甚則思泛，形體消瘦，面色蒼黃(某醫院檢查未見消化道實質性病變)，寐臥不安，苔膩，脈澀。濕熱積滯，胃失和降，宜和胃散結清濕熱。

方用：太子參9g，薑半夏9g，黃芩6g，川連4.5g，乾薑4.5g，茯苓12g，炙甘草9g，薑竹茹12g，川樸6g.5劑。二診：5月14日。藥後噫噯頻仍，心脘舒如，神情爽然，原方意加減，原方川連改為1.5g，並去薑竹茹，加北秫12g。

3.瘧後痞嘔 

傷寒論匯要分析：某男，30歲。患瘧疾3天，經內服奎寧片後，瘧疾雖止，但覺胸中痞悶，食後欲嘔，但又不得嘔，尤其見到油膩食物即生噁心感。甲醫認為瘧後余邪未解，與小柴胡湯2劑，未見減輕；乙醫認為瘧後脾虛，進以六君子湯2劑，痞悶更甚。患者脈弦，舌苔白，自述除胸痞、噁心欲嘔外，並無其他痛苦。此證斷為瘧後余邪未解尚是，但無往來寒熱於外，非小柴胡湯所主。至於認為脾虛而用六君子湯，則似嫌過早。本病雖無往來寒熱於外，但有寒熱互結於內，所以胸中痞悶，治擬予半夏瀉心湯，藥取寒熱消補並施，仍不離少陽和解之意。

處方：半夏9g，黃芩6g，潞黨參9g，乾薑4.5g，黃連4.5g，甘草3g，大棗3枚。服1劑後，噁心全除，胸痞大減，食欲稍振。次日照原方再服1劑而愈。

4.脘痞

金匱方百家醫案評議：某男，60歲，退休職工。1984年6月6日初診：素啖高梁厚味，助濕蘊熱。近旬來自覺中脘痞滿，小溲微黃，脈緩，苔略黃膩，此屬酒家濕熱中阻，治宜寒熱並用，苦辛通降，用半夏瀉心湯加味。

方用：制半夏9g，黃芩6g，乾薑3g，黃連2.4g，黨參9g，炙甘草3g，大棗5枚，炒枳實6g，炮雞金6g，焦六曲12g，茯苓12g，車前子12g.5劑。並囑儘量少吃酒類、葷膩之品。

複診：6月23日。前方共進十劑，中脘痞滿見瘥，小溲轉清。診其脈實有力，右關尤甚，苔略黃膩。仍擬前法，去補虛之品，加消導之屬。複診方去黨參、炙甘草、大棗之補中，車前子之清利；加焦山楂12g，炒穀麥芽各12g，黑山梔9g，淡豆豉9g，以消導積滯，清熱和胃。再服7劑而愈。  

按語：

案1老婦不眠不食，胃脘滿悶，舌苔黃厚粘膩，顯系「胃不和則臥不安。」靈樞‧邪客篇「補其不足，瀉其有餘，調其虛實，以通其道，而去其邪」之旨，投半夏瀉心湯加枳實，苦辛通降，補瀉兼施，終於使壅塞決瀆，經絡大通，陰陽調和而其臥立至。

案2梅核氣，伴有心下痞滿，不思飲食，寐臥不安，苔膩脈澀等症，經投半夏厚朴湯合半夏瀉心湯加減，調氣散結，和胃治痞，果獲良效。

案3胸中痞悶，食後欲嘔，雖發生於瘧病之後，但無寒熱往來於外，非小柴胡湯之所主；又無脾虛脈證，更非六君子湯之所宜，故宜乎投之不效。俞老僅僅抓住胸中痞悶這一主症，仍不離和解之法，投半夏瀉心湯而愈。說明遣方用藥當隨證而轉，切不可囿於舊疾，忽於新病。

案4患者性嗜膏粱，濕熱內生，以致脘痞溲黃，故用半夏瀉心湯清熱燥濕，苦辛通降，兼顧中氣之虛。並加枳實消痞散結，六曲、雞金消酒肉之積，茯苓、車前通利小便。複診時脈實有力，右關尤甚，故去參、甘、大棗；小便清利，故去車前。因患者傷於肉食，積熱未清，苔略黃膩，則又加入山楂、穀麥芽消導積滯，山梔、豆豉清熱和胃。山梔、豆豉合枳實，為傷寒論枳實梔子豉湯，可用治食積輕證，浙江名醫魏長春氏嘗用之。此亦師心於魏氏也。

5.傷食吐瀉

治驗回憶錄：某男，五歲，傷食吐瀉，口渴尿少。醫者不問病源，貿然進以溫補藥，企圖止之，病反劇。後醫又以水濕分利失常，治以五苓散，渴未減而吐利如故，因迎餘治。診視指紋淡紅隱隱，心煩欲飲，水人則吐，食亦少進，舌苔黃白而膩，腹鳴下利，時嘔，一大便稀，淡黃有腥氣，嗜睡不少動，病月餘矣。綜合判斷，乃系腸熱胃寒，食積濕困之象，既不可溫，又不可涼，治宜寒溫並用，處以半夏瀉心湯。半夏降逆止嘔，參、薑、草益氣溫中，芩、連清理腸熱，棗、草甘溫和胃，增茯苓健脾利水，花粉生津止渴，以宏效果。服後吐瀉均減，再劑病瘥。惟病久虛極，進以參苓白術散平調脾胃，十劑能行，又半月而健。

按語：本案雖由傷食引起，但經吐瀉耗津，又病已月餘。其心煩欲飲，水人則吐，頗似五苓散證，用五苓散不效者，以此方只能分利水濕，而無辛開苦降之功也。根據指紋和症狀綜合判斷，此為腸熱胃寒，食積濕困之證，故用本方增人利水生津之品而愈。

6.脘痞吐瀉

傷寒論通俗講話：某男，36歲。素有酒癖，因病心下痞悶，時發嘔吐，大便不成形，日三四行，多方治療，不見功效。脈弦滑，舌苔白。此證為酒濕傷脾，升降失調，痰從中生。痰飲逆胃則嘔吐，脾虛氣陷則大便不調，中氣不和，氣機不利，故作心下痞。

擬方：半夏12g，乾薑6g，黃芩6g，黃連6g，黨參9g，炙甘草9g，大棗7枚。服一劑，大便瀉出白色粘涎甚多，嘔吐遂減十分之七。再一劑，則痞利俱減。又服二劑則病痊癒。

7.脘腹脹痛 

當代醫家經驗方：某男，42歲，軍人。平素脘腹隱痛，食後較重，時有肚脹，呃氣吞酸，燒心嘈雜，二便正常。

檢查：形體消瘦，慢性病容，脈緩，苔白微黃。結合鏡檢，診為反流性胃炎。擬以降逆止痛，健胃抑酸為法。方選為半夏瀉心湯化裁。

處方：半夏9g，黃芩6g，人參3g，甘草3g，黃連9g，木香9g，烏賊骨15g，吳茱萸6g。取藥五劑，煎兩汁，囑其隔日一劑。先後服用二十劑而治癒。

附方：

1.生薑瀉心湯(傷寒論)  生薑切四兩(12g)  甘草炙三兩(9g)  人參三兩(9g)乾薑一兩(3g)  黃芩三兩(9g)  半夏洗半升(9g)  黃連一兩(3g)  大棗擘十二枚(4枚)  上八味，以水一升，煮取六升，去渣，再煎，取三升，溫服一升，日三服。

功用：和胃降逆，散水消痞。

主治：傷寒汗出解之後，胃中不和，心下痞硬，乾噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者。

2.甘草瀉心湯(傷寒論)  甘草炙四兩(12g)  黃芩三兩(9g)  半夏洗半升(9g)  大棗擘十二枚(4枚)  黃連一兩(3g)  乾薑三兩(9g)(注：傷寒論原方無人參，金匱要略載該方有人參，結合方證分析，本方當有人參)上七味，以水一升，煮取六升，去渣，再煎，取三升，溫服一升，日三服。

功用：益氣和胃，消痞止利。

主治：傷寒中風，醫反下之，其人下利日數十行，穀不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，乾嘔，心煩不得安。

半夏、生薑、甘草三瀉心湯，組成中均有半夏、乾薑、黃連、黃芩、人參、大棗、甘草七味，皆能散結消痞，和胃益氣，用於胃氣不和之心下痞硬，嘔逆下利等症。但同中有異，其中半夏瀉心湯辛開之力較強，主治心下痞滿較甚者；生薑瀉心湯於半夏瀉心湯減乾薑二兩，加生薑四兩，旨在散水氣，和胃止嘔，對於水氣偏重，嘔逆較突出，並伴乾噫食臭者頗為適宜。醫宗金鑒‧訂正傷寒論注卷2云：「名生薑瀉心湯者，其義重在散水氣之痞也」；而甘草瀉心湯，則為半夏瀉心湯加甘草一兩，補中益氣之力益增，主治胃虛益甚，下利日數十行，完穀不化等。